Điều trị bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Điều trị bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Tùy theo mức độ nặng và phạm vi tổn thương của bệnh mà lựa chọn phương pháp điều trị khác nhau. Ưu tiên điều trị nội khoa.

Điều trị gồm 2 giai đoạn: tấn công và duy trì.

Điều trị nội khoa:

Các thuốc điều trị bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu:

– Dẫn xuất của 5 – ASA

– Gluccorticoid

– Thuốc ức chế miễn dịch.

Dẫn xuất của axit 5 – Aminosalicylic (5 – ASA hay mesalamin)

– Tác dụng: chống viêm.

– 5 – ASA bị hấp thu hoàn toàn ở đầu ruột non. Do vậy thuốc được bào chế ở dạng đặc biệt để không bị hấp thu ở đầu ruột non.

– Các dẫn xuất:

+ Sulfasalazine: là dẫn xuất kinh điển nhất, gồm 5 – ASA gắn với Sulfapyridine bằng cầu nối này và giải phóng ra 5 – ASA và phát huy tác dụng.

+ Olsalazine (Depentum): gồm 2 phân tử 5 – ASA nối với nhau bằng cầu nối diazo: 3g/ngày.

+ Balsalazine (Colazal): 5 – ASA gắn với một đoạn peptide trơ bằng cầu nối diazo.

+ Hai loại dẫn xuất dưới có tác dụng phụ ít hơn do trong thành phần không có sulfasalzine. Vỏ bọc giúp thuốc phóng thích chậm.

Glucocorticoid:

– Có các dạng tiêm, dung dịch thụt hoặc dạng bọt.

Thuốc ức chế miễn dịch:

– Chỉ định: khi không đáp ứng với corticoid liều cao đường tĩnh mạch trong vòng 7 – 10 ngày.

– Các thuốc:

+ Azathioprine (Imuran): liều 2- 2.5mg/kg/ngày.

+ Cyclosporine (Sandimum): truyền TM liều 2 – 4 mg/kg/ngày.

+ Infliximab (Remicade): là kháng thể kháng TNF: tiêm TM liều 5 – 10 mg/kg/tuần. Tuy nhiên, Infliximab có hiệu quả tốt hơn với Crohn.

Thuốc Liều hàng ngày Tác dụng phụ
5 – ASA
Sulfasalazine (Azulfidine) 2 – 6g ỉa lỏng, đau đầu, nôn, ban đỏ, dị ứng, suy thận, thiếu máu HC to.

Chia 3 – 4 lần/ngày

Mesalamine (Asacol, Pentasa)

Mesalamine thut (Rowasa)

Asaco 2.4 – 4.8g

Pentasa 2 – 4g

Rowasa 2- 4g

Glucocorticoid
Prednisone 40 – 60mg Suy thượng thận, tăng đường máu, loãng xương
Hydrocotisone enema 100mg
Thuốc ức chế miễn dịch
Azathioprine (Imuran) 1.5 – 2.5mg/kg Đau đầu, ỉa lỏng, giảm bạch cầu, đau cơ, hủy hoại TB gan…
Mercaptopurine

(Purinethol – 6MP)

0.75 – 1.5 mg/kg
Infliximab (Remicade) 5 mg/kg/tuần Sốt, nhiễm trùng, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi

 

– Với thuốc dạng nang đạn đặt hậu môn: tác dụng ~ 10cm

– Với thuốc dạng bọt (Foams): ~ 15 – 20 cm

– Với thuốc dạng dung dịch thụt (enema): có thể tác dụng tới ĐT sigma v – ĐT góc lách.

Điều trị viêm loét trực tràng (mức độ nhẹ):

* Điều trị tấn công: kết hợp 5 – ASA đường uống. 5 – ASA tại chỗ và kháng sinh đường uống. Có thể kết hợp thêm steroid tại chỗ.

– 5 – ASA đường uống: sulfasalazine 4 -6 g/ngày chia 4 lần, hoặc mesalamine 2.4g – 4.8g/ngày chia 3 lần, hoặc balsalazide 6.75g/ngày chia 3 lần, hoặc olsalazine 1.5 – 3g/ngày chia 3 lần.

– 5 – ASA tại chỗ:

+ Nang đạn đặt hậu môn: 1g x 1 lần (tối trước khi đi ngủ) x 3 tuần.

+ Dung dịch thụt: Rowasa: 4g/ngày

– Steroid tại chỗ: nang đạn đặt hoặc dd thụt hoặc dạng bọt: 100mg x 1 – 2 lần/ngày (tối). Không dùng để điều trị duy trì.

– Kháng sinh: đường uống, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazole 1g/ngày chia 2 lần x 1 tuần.

* Điều trị duy trì:

– Các TCLS có thể cải thiện sau 3 – 4 tuần -> giảm liều dần dần đến liều duy trì bằng 5 – ASA (dạng viêm 1g/ngày hoặc dạng thụt 2g/ngày). Thời gian điều trị duy trì càng kéo dài càng tốt. Duy trì ít nhất 2 năm.

– Điều trị duy trì mesalamine 1g/ngày chia hai lần giảm tỷ lệ tái phát trong vòng 1 năm so với 0.5g x 1 lần/ngày (10% so với 30%).

Điều trị Viêm loét trực tràng và ĐT sigma (hoặc mức độ vừa):

* Điều trị tấn công: kết hợp 5 – ASA đường uống, 5 – ASA tại chỗ và kháng sinh đường uống. Có thể kết hợp thêm steroid tại chỗ.

– 5 – ASA đường uống: liều tấn công 4 – 6g/ngày chia 3 lần.

– 5 – ASA tại chỗ: dùng dung dịch thụt hoặc bọt.

– dd Hydrocortisone 100mg thụt vào buổi sáng.

– Kháng sinh: đường uống, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metromidazole 1g/ngày chia 2 lần x 1 tuần.

– Nếu không đáp ứng -> kết hợp corticoid đường uống với liề 40 – 60 mg/ngày x 10 – 14 ngày.

– Nếu vẫn không đáp ứng, dùng corticoid đường tĩnh mạch liều cao.

* Điều trị duy trì:

– Nếu TCLS cải thiện, sau 6 tuần, bắt đầu giảm liều dần đến liều duy trì 2g sulfasalzine, 1.2 – 2.4g mesalamine, 1g olsalazine/ngày. Thời gian điều trị duy trì càng lâu càng tốt.

Điều trị viêm loét đại tràng phải hoặc toàn bộ đại tràng.

– Thường là mức độ bệnh vừa hoặc nặng:

* Điều trị tấn công: kết hợp 5 – ASA đường uống, steroid đường uống hoặc tĩnh mạch và kháng sinh

– 5 – ASA đường uống: liều tấn công 4 – 6g/ngày chia 3 lần.

– Kết hợp prednisone uống 40 – 60 mg/ngày x 7 – 10 ngày -> khi bệnh ổn định duy trì bằng 5 – ASA đường uống.

– Kháng sinh: đường uống hoặc truyền TM, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazole 1 – 1.5g/ngày x 1 tuần.

– Nếu không đáp ứng: dùng corticoid đường TM 7 – 10 ngày: truyền TM liên tục không có hiệu quả hơn so với tiêm TM.

+ Tiêm TM: Prednisolone 30mg/12h, methylprednisolone 16 – 20 mg/8h, hydrocortisone 100 mg/8h.

+ Nếu lâm sàng cải thiện sau 7 – 10 ngày, giảm liều dần mỗi 5mg/1 tuần cho đến khi có thể cắt hẳn steroid.

– Nếu không đáp ứng: dùng thuốc ức chế miễn dịch với liều đã trình bày

* Điều trị duy trì:

– Điều trị duy trì bằng 5 – ASA đường uống: dò liều duy trì bằng cách giảm dần liều mỗi 4 – 6 tuần.

– Thời gian điều trị duy trì: suốt đời.

Điều trị phình giãn đại tràng nhiễm độc (hoặc thể tối cấp):

– Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

– Steroid tiêm TM với liều: Prednisolone 30mg/12h, methylprednisolone 16 – 20mg/8h, hydrocortisone 100mg/8h.

– 5 – ASA đường uống, liều tấn công 4 – 6 g/ngày chia 3 lần.

– Kháng sinh đường tĩnh mạch: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1- 1.5g/ngày.

– Theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng, bilan viêm và XQ bụng không chuẩn bị.

– Nếu không đáp ứng sau 7 – 10 ngày dùng thuốc ức chế miễn dịch với liều đã trình bày.

Chế độ dinh dưỡng:

– Mức độ nhẹ hoặc vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời.

– Mức độ nặng:

+ Nhịn ăn hoàn toàn.

+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: đảm bảo 2500 kilocalo/ngày.

+ Bổ sung sắt, a.folic 1mg/ngày nếu dùng thuốc 5 – ASA kéo dài.

+ Bồi phụ nước và điện giải.

Điều trị ngoại khoa: cắt toàn bộ đại tràng.

Chỉ định:

– Thủng đại tràng

– Phình giãn ĐT nhiễm độc

– Chảy máu ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại.

– Ung thư hóa hoặc dị sản mức độ nặng.

Các phương pháo khác: đang được thử nghiệm:

– Dùng probiotique Escherichia coli Nissle 1917.

– Sử dụng Nicotine liều cao > 22mg/ngày: cải thiện TCLS trong giai đoạn tiến triển.

– Lidocain 2%.

Theo dõi:

– Sau đợt điều trị tấn công: soi ĐT toàn bộ kiểm tra lại sau 3 – 6 tháng.

– Sau đó: soi đại tràng toàn bộ kiểm tra 1 năm/lần + sinh thiết mỗi 10cm/1 mảnh để tìm tổn thương ung thư hoặc tiền ung thư – > chỉ định phẫu thuật sớm.

– Theo dõi chức năng thận (dùng Pentasa kéo dài)

Biến chứng của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

– Ung thư hóa: nguy cơ ung thư hóa ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu tăng lên theo thời gian bị bệnh. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng trong 10 năm đầu của bệnh là 2%, sau 20 năm bị bệnh là 8% và sau 30 năm là 18%.

– Phình giãn đại tràng nhiễm độc: khi đại tràng ngang có đường kính > 6cm và xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc. Chẩn đoán phình giãn đại tràng nhiễm độc cần phải được đặt ra khi có 3 trong số các dấu hiệu sau: sốt > 38.6 độ C, mạch > 120 lần/phút, bạch cầu > 10.000 G/l, thiếu máu < 60% giá trị bình thường, Albumin < 30g/l, cộng thêm 1 trong các dấu hiệu sau: ỉa lỏng, rối loạn điện giải, tụt áp, biến đổi về tinh thần.

– Suy dinh dưỡng: do quá trình viêm mạn tính lâu ngày, do mất albumin qua đường tiêu hóa…

– Chảy máu: chảy máu ồ ạt không đáp ứng với điều trị nội khoa. Trong trường hợp này phải đặt ra chỉ định phẫu thuật ngoại kho can thiệp, cắt toàn bộ đại tràng.

BÀI VIẾT LIÊN QUAN