Những điều cần biết về điều trị gãy hàm gò má

1. Gãy hàm gò má là gì?
– Gãy hàm gò má là một chấn thương phổ biến thuộc vùng hàm mặt do té ngã đập vùng gò má vào vật cứng.
– Gãy hàm gò má là một trong những loại chấn thương phức tạp nhất trong chấn thương hàm mặt.

2. Những triệu chứng lâm sàng khi gãy hàm gò má?
2.1. Triệu chứng nguyên phát
2.1.1. Sưng nề và thâm tím mi mắt
– Là dấu hiệu phổ biến với nhiều mức độ khác nhau phụ thuộc cường độ chấn thương, thời gian chấn thương và cơ địa bệnh nhân. Sưng nề nhiều nhất vào ngày đầu sau chấn thương, sau đó giảm dần. Trường hợp sưng nề kéo dài có thể liên quan đến hiện tượng chảy máu kéo dài hay nhiễm trùng.
– Là triệu chứng ít có giá trị trong chẩn đoán, nhiều trường hợp sưng nề và thâm tím mi mắt rất nhiều nhưng xương gãy di lệch rất ít.
2.1.2. Biến dạng gò má
– Biến dạng gò má có thể nhiều hình thái và mức độ khác nhau bao gồm lép gò má, biến dạng bẹt gò má, biến dạ sa gò má, lõm hoặc gồ cung gò má. Trong những ngày đầu biến dạng gò má thường bị che lấp bởi sưng nề.
– Biến dạng gò má và cung gò mà má chỉ xảy ra khi gãy xương có di lệch. Do đó, đây là dấu hiệu chẩn đoán xác định gãy xương gò má. Hình thái biến dạng xương gò má và cung gò má còn là cơ sở để quyết định phương pháp điều trị. Như vậy, biến dạng xương gò má và cung gò má là triệu chứng lâm sàng rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị gãy hàm gò má.

2.1.3. Gián đoạn và đau chói
– Khi bác sỹ khám sờ vào bề mặt hàm gò má sẽ thấy hàm gò má không liên tục mà bị gián đoạn, khi ấn vào điểm mất liên tục của xương bệnh nhân sẽ có cảm giác đau chói. Triệu chứng gián đoạn và đau chói bờ dưới và bờ ngoài ổ mắt là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán gãy hàm gò má. Những ngày đầu chấn thương, sưng nề nhiều có thể gây khó khăn cho việc phát hiện triệu chứng này. Trường hợp gãy lâu ngày – hiện tượng đau chói không còn xuất hiện nữa ngoại trừ dấu hiệu gián đoạn bờ ổ mắt bao gồm dấu hiệu bậc thang hoặc lõm bờ xương khi sờ.
– Ngoài vị trí bờ ổ mắt, dấu hiệu gián đoạn và đau chói còn biểu hiện ở vùng lồi củ xương hàm trên khi đường gãy thứ hai đi thấp xuống phía lồi củ.

2.2. Triệu chứng thứ phát
2.2.1. Tụ máu kết mạc
– Tụ máu kết mạc trong gãy hàm gò má phản ánh tổn thương thành hốc mắt. Trường hợp nặng, tụ máu có thể chiếm toàn bộ kết mạc và kèm theo phòi kết mạc. Dấu hiệu này chỉ có giá trị hướng tới tổn thương thành hốc mắt.

2.2.2. Tụ máu ngách lợi
– Tụ máu ngách lợi có biểu hiện dạng mảng thâm tím vùng răng hàm vùng bên gãy. Cũng như dấu gián đoạn và đau chói vùng lồi củ xương hàm trên, dấu hiệu này ít có giá trị.

2.2.3. Song thị
– Song thị là tình trạng nhìn mờ nhòa khi bệnh nhân nhắm một mắt lại (Song thị một mắt do tổn thương nội nhãn như bong thủy tinh thể hay hyphema) hoặc nhìn bằng hai mắt (do lệch trục nhãn cầu, có thể do cơ vận nhãn hoặc do sự di lệch nhãn cầu hoặc phối hợp cả hai).
– Song thị xảy ra 10% đến 40% trong gãy hàm gò má, có thể do kẹt các cơ vào đường gãy hoặc tổn thương cơ hoặc tổn thương thần kinh vận nhãn hoặc di lệch nhãn cầu.

2.2.4. Di lệch nhãn cầu
– Hình ảnh di lệch nhãn cầu có thể thấy được là đuôi mắt ngoài xếch xuống, lồi mắt, lõm mắt, thụt mắt.
– Di lệch nhãn cầu có thể do đứt dây chằng ngoài hay mất cân bằng thể tích hốc mắt và tổ chức trong hốc mắt.

2.2.5. Chảy máu mũi
– Chảy máu mũi xảy ra trong hơn 50% trường hợp gãy hàm gò má. Nguyên nhân chảy máu mũi có thể do rách niêm mạc xoang, tổn thương động mạch hàm hay các nhánh bên động mạch hàm.
– Chảy máu mũi chủ yếu là do rách niêm mạc xoang hàm và chảy máu ở mức độ trung bình. Ngược lại, chảy máu do tổn thương động mạch hàm hoặc nhánh bên động mạch hàm sẽ có dấu hiệu chảy máu dữ dội lúc xảy ra chấn thương, tổn thương này có thể hình thành giả phình mạch gây chảy máu mũi tái phát nhiều lần. Do đó, khi có triệu chứng chảy máu mũi tái phát nhiều lần nên chụp cản quang mạch máu để xác định tổn thương đồng thời gây thuyên tắc mạch để điều trị.
– Dấu hiệu chảy máu mũi thường xảy ra ngay lúc chấn thương. Những ngày sau chấn thương, bệnh nhân thường mô tả triệu chứng khạc máu bầm kéo dài.

2.2.6. Tràn khí dưới da
– Tràn khí dưới da do thành trước xoang hàm bị vỡ và khí từ xoang hàm thoát ra mô dưới da, biểu hiện bởi dấu sưng nề và sờ có tiếng lép bép hơi. Dấu tràn khí dưới da hiếm xảy ra và ít có giá trị về phương diện chẩn đoán và điều trị.

2.2.7. Tổn thương thần kinh
– Tất cả những thần kinh ngoại vi có liên quan đến ổ mắt và nhãn cầu như thần kinh II, III, IV, V và VI đều có thể tổn thương trong gãy hàm gò má.
– Tổn thương thần kinh II gây giảm hoặc mất thị lực.
– Tổn thương thần kinh III, IV, VI có thể gặp trong hội chứng khe ổ mắt trên hay hội chứng đỉnh ổ mắt. Các triệu chứng có thể gặp bao gồm:
+ Mất cảm giác vùng trán do tổn thương nhánh thần kinh trên ròng rọc và thần kinh ổ mắt trên, nhanh của thần kinh V1.
+ Mất phản xạ giác mạc do tổn thương nhánh mũi mi, nhánh của thần kinh V1.
+ Dãn đồng tử do tổn thương nhánh thần kinh III và xung đối giao cảm dẫn truyền qua thần kinh III bị cản trở.
+ Phản xạ ánh sáng cũng mất do xung đối giao cảm dẫn truyền qua thần kinh III bị cản trở.
+ Mất vận động nhãn cầu do tổn thương thần kinh III, IV và VI.
+ Sụp mi do tổn thương thần kinh III.
– Tổn thương thần kinh, có thể từ mức độ nhẹ, trung bình và trầm trọng với biểu hiện tê bì nhẹ, cho đến mất càm giác hoàn toàn.
– Dấu hiệu thường gặp nhất trong gãy hàm gò má là trình trạng tê các răng từ răng cửa giữa đến răng cối nhỏ thứ hai và tê bì môi trên, má, cánh mũi cùng bên do tổn thương thần kinh V2.

2.2.8. Sai khớp cắn
– Một số trường hợp gãy hàm gò má có đường gãy đi thấp về phía xương ổ răng vùng răng cối, có thể làm phần xương ổ răng này di lệch dẫn đến sai khớp cắn. Biểu hiện của sai khớp cắn là dấu hiệu chạm sớm nhẹ vùng răng cối bên gãy, thường chỉ một hoặc hai răng chạm sớm.

2.2.9. Há miệng hạn chế
– Há miệng hạn chế trong gãy hàm gò má có thể do cản trở cơ học hoặc tổn thương cơ cắn, cơ thái dương. Cản trở cơ học gây ra do cung gò má gãy kiểu nhát rìu chèn vào mỏm vẹt trong vận động há miệng. Những trường hợp há miệng hạn chế do cản trở cơ học sẽ được giải quyết sau khi phẫu thuật nắn chỉnh cung gò má lên tốt. Tuy nhiên, trong há miệng hạn chế do cơ cắn hoặc cơ thái dương, cần phải hướng dẫn bệnh nhân tập vận động hàm tích cực mới tránh được di chứng há miệng hạn chế sau chấn thương..

3. Biến chứng có thể xảy ra là gì?
3.1. Dị cảm
– Tổn thương thần kinh dưới ổ mắt trong gãy hàm gò má dẫn đến dấu hiệu tê bì vùng môi, má, cánh mũi, các răng cửa và cối nhỏ cùng bên với tỉ lệ tổn thương rất cao, nhưng đa số đều hồi phục với tỉ lệ 46 – 82% và thông thường triệu chứng sẽ giảm sau 4 – 12 tuần. Trong một số trường hợp, do tổn thương thần kinh trầm trọng, không còn khả năng hồi phục, dị cảm có thể sẽ tồn tại vĩnh viễn sau chấn thương. Trong trường hợp có sự hình thành u thần kinh chấn thương, ngoài triệu chứng dị cảm, có thể có hiện tượng đau nhức vùng thần kinh chi phối.

3.2. Tổn thương nhánh thần kinh thái dương mặt
– Tổn thương nhánh thần kinh thái dương mặt là một tai biến do thầy thuốc gây ra trong quá trình can thiệp phẫu thuật nán hở xương gò má theo đường thái dương đỉnh – hemi coronal. Biểu hiện lâm sàng tổn thương nhánh thái dương là bệnh nhân không thể nhướn mày lên được.

3.3. Nhiễm trùng
– Là biến chứng tương đối ít gặp trong gãy hàm gò má. Nhiễm trùng có thể là viêm xoang hàm sau chấn thương hoặc phản ứng thải nẹp vít, chỉ thép hoặc các vật liệu ghép.
– Viêm xoang hàm sau chấn thương ít gặp, nguyên nhân có thể do hiện tượng tắc lỗ thông xoang hàm. Ngoài ra, có thể có những trường hợp đã viêm xoang từ trước, nay trầm trọng thêm sau chấn thương.
– Phản ứng thải chỉ ghép hay nẹp vít rất hiếm xảy ra với biểu hiện sưng đau, dị cảm vị trí đặt nẹp hay chỉ thép.

3.4. Song thị
– Đa phần, dấu hiệu song thị sẽ chấm dứt khi được điều trị phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa. Tuy nhiên, một số trường hợp song thị vẫn tồn tại cho dù điều trị thích hợp. Nguyên nhân có thể do các cơ vận nhãn bị xơ hóa. Tỉ lệ song thị còn tồn tại sau chấn thương gãy hàm gò má chiếm khoảng 3 – 15%.

3.5. Lõm mắt
– Lõm mắt là di chứng thường gặp nhất của di lệch nhãn cầu. Lõm nhẹ thường bệnh nhân không chú ý đến, tuy nhiên lõm mắt nhiều là một di chứng ảnh hưởng không nhỏ đến vấn đề thẩm mỹ.
– Lõm mắt do sự giảm thể tích tổ chức nhãn cầu hoặc tăng thể tích tích hốc mắt do chấn thương gãy vỡ xương ổ mắt, làm di lệch xương ổ mắt theo chiều hướng tăng thể tích hốc mắt. Tổ chức nhãn cầu có thể giảm thể do hiện tượng thoát vị xuống xoang hàm, nhưng cũng có thể do hiện tượng teo của tổ chức mỡ hoặc xơ hóa tổ chức quanh nhãn cầu sau chấn thương. Tình trạng vỡ sàn ổ mắt có thể làm thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm. Triệu chứng này thường bị che lấp do sự sưng nề tổ chức quanh nhãn cầu sau chấn thương bù trừ sự mất cân bằng thể tích ổ mắt và tổ chức quanh nhãn cầu.
– Trường hợp sàn ổ mắt thiếu hổng lớn hoặc di chuyển xuống dưới làm nhãn cầu di lệch xuống dưới tạo nên hiện tượng thụt mắt. Đây là một di chứng ảnh hưởng trầm trọng đến vấn đề thẩm mỹ.

3.6. Giảm hay mất thị lực
– Giảm hay mất thị lực (mù) là một di chứng trầm trọng có thể gặp trong gãy phức hợp gò má. Y văn ghi nhận mù sau gãy phức hợp gò má hoặc sau phẫu thuật điều trị tái tạo sàn ổ mắt với tỉ lệ 3%. Mặc dù rất hiếm xảy ra nhưng hậu quả của nó rất nặng nề. Nguyên nhân của mù trong gãy phức hợp gò má có thể do thần kinh thị bị tổn thương hoặc bởi xuất huyết hậu nhãn cầu.

3.7. Há miệng hạn chế
– Há miệng hạn chế là một biến chứng thường gặp trong gãy hàm gò má. Nguyên nhân có thể do dính khớp giữa mỏm vẹt và cung gò má hoặc xương gò má hoặc hiện tượng xơ hóa cơ cắn sau chấn thương.
– Dính khớp giữa mỏm vẹt và cung gò má hoặc thân xương gò má do không điều trị hoặc nắn chỉnh không thích hợp. Tỉ lệ há miệng hạn chế do nguyên nhân này rất hiếm.
– Cơ cắn thường bị tổn thương trong gãy phức hợp gò má, nhất là những trường hợp trầm trọng, nếu bệnh nhân không tập há miệng tích cực rất dễ đưa đến há miệng hạn chế. Nguyên nhân có thể do tình trạng xơ hóa cơ cắn hoặc hiếm hơn là viêm cơ cắn cốt hóa.
– Trong trường hợp há miệng hạn chế sau gãy phức hợp gò má, nếu không có biểu hiện cản trở cơ học của cung gò má vào mỏm vẹt, can thiệp đầu tiên nên thực hiện là mở miệng dưới gây mê bằng dụng cụ mở miệng.

3.8. Liền xương di lệch
– Liền xương di lệch sau gãy phức hợp gò má có thể do không can thiệp điều trị hoặc điều trị thất bại. Những bệnh nhân đa chấn thương đặc biệt là chấn thương sọ não chiếm tỉ lệ cao trong những trường hợp liền xương di lệch. Thất bại của phẫu thuật có thể do chỉ định không thích hợp hoặc do khả năng can thiệp hạn chế của phẫu thuật viên.

3.9. Teo phần mềm
– Teo phần mềm là biến chứng hiếm gặp, chỉ xảy ra khi phẫu thuật kết hợp xương theo đường thái dương đỉnh – hemi coronal. Nguyên nhân có lẽ do teo mô mỡ vùng thái dương hoặc không khâu đóng lớp màng xương và cân nông cơ thái dương. Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc mức độ teo phần mềm: nhẹ – vùng gò má và thái dương sẽ lép so với bên lành, mặc dù hình ảnh trên X-quang rất cân xứng; nặng – phần mềm teo làm cung gò má cùng với nẹp vít hoặc chỉ thép gồ rõ dưới da.

4. Các phương pháp điều trị hiện nay là gì?
4.1. Điều trị bảo tồn
– Những trường hợp gãy không di lệch hoặc di lệch ít, không ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ có thể điều trị bảo tồn chỉ đơn thuần điều trị nội khoa.
4.2. Điều trị phẫu thuật

– Quyết định điều trị phẫu thuật trong gãy phức hợp gò má dựa trên triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các dấu hiệu chức năng.
– Tùy vào vị trí gãy xương, mức độ di lệch, hình thái gãy mà điều trị gãy hàm gò má có thể được phẫu thuật bằng các phương pháp hoặc kết hợp nhiều phương pháp sau đây. Các phương pháp phẫu thuật đều hướng đến kết quả tôn trọng thẩm mỹ, phục hồi giải phẫu và chức năng của xương gò má:
+ Phẫu thuật chỉnh hình xương đường trong miệng: nắn kín hoặc có kết hợp xương bằng nẹp vít hoặc không.
+ Phẫu thuật nắn kín trực tiếp qua da bằng móc xương.
+ Phẫu thuật nắn kín qua đường thái dương – Phương pháp Gillies.
+ Phẫu thuật chỉnh hình xương đường đuôi cung mày: Nắn kín có kết hợp xương bằng nẹp vít bờ ngoài ổ mắt hoặc không.
+ Phẫu thuật kết hợp xương bờ dưới ổ mắt.
+ Phẫu thuật kết hợp xương đường thái dương và thái dương đỉnh.
+ Phẫu thuật can thiệp sàn ổ mắt.

5. Thời gian điều trị mất bao lâu?
– Bệnh nhân cần được nhập viện điều trị nội trú, thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, chụp phim x-quang, lên lịch phẫu thuật. Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần lưu trú lại bệnh viện ít nhất 3 ngày, để theo dõi và dùng thuốc.
– Thời gian phẫu thuật tùy vào mức độ trầm trọng của bệnh, dự kiến tầm 30 phút – đến 4 giờ.

6. Những dấu hiệu cần tái khám?
– Chảy máu, chảy mủ, sưng nề vết mổ nhiều, sốt cao liên tục không giảm.
– Đau nhức nhiều, hàm răng cắn lệch, không ăn nhai được.
– Không há được miệng, há miệng hạn chế.