Tùy theo mức độ nặng và phạm vi tổn thương của bệnh mà lựa chọn phương pháp điều trị khác nhau. Ưu tiên điều trị nội khoa.
Điều trị gồm 2 giai đoạn: tấn công và duy trì.
Điều trị nội khoa:
Các thuốc điều trị bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu:
– Dẫn xuất của 5 – ASA
– Gluccorticoid
– Thuốc ức chế miễn dịch.
Dẫn xuất của axit 5 – Aminosalicylic (5 – ASA hay mesalamin)
– Tác dụng: chống viêm.
– 5 – ASA bị hấp thu hoàn toàn ở đầu ruột non. Do vậy thuốc được bào chế ở dạng đặc biệt để không bị hấp thu ở đầu ruột non.
– Các dẫn xuất:
+ Sulfasalazine: là dẫn xuất kinh điển nhất, gồm 5 – ASA gắn với Sulfapyridine bằng cầu nối này và giải phóng ra 5 – ASA và phát huy tác dụng.
+ Olsalazine (Depentum): gồm 2 phân tử 5 – ASA nối với nhau bằng cầu nối diazo: 3g/ngày.
+ Balsalazine (Colazal): 5 – ASA gắn với một đoạn peptide trơ bằng cầu nối diazo.
+ Hai loại dẫn xuất dưới có tác dụng phụ ít hơn do trong thành phần không có sulfasalzine. Vỏ bọc giúp thuốc phóng thích chậm.
Glucocorticoid:
– Có các dạng tiêm, dung dịch thụt hoặc dạng bọt.
Thuốc ức chế miễn dịch:
– Chỉ định: khi không đáp ứng với corticoid liều cao đường tĩnh mạch trong vòng 7 – 10 ngày.
– Các thuốc:
+ Azathioprine (Imuran): liều 2- 2.5mg/kg/ngày.
+ Cyclosporine (Sandimum): truyền TM liều 2 – 4 mg/kg/ngày.
+ Infliximab (Remicade): là kháng thể kháng TNF: tiêm TM liều 5 – 10 mg/kg/tuần. Tuy nhiên, Infliximab có hiệu quả tốt hơn với Crohn.
| Thuốc | Liều hàng ngày | Tác dụng phụ |
| 5 – ASA | ||
| Sulfasalazine (Azulfidine) | 2 – 6g | ỉa lỏng, đau đầu, nôn, ban đỏ, dị ứng, suy thận, thiếu máu HC to.Chia 3 – 4 lần/ngày |
| Mesalamine (Asacol, Pentasa)Mesalamine thut (Rowasa) | Asaco 2.4 – 4.8gPentasa 2 – 4gRowasa 2- 4g | |
| Glucocorticoid | ||
| Prednisone | 40 – 60mg | Suy thượng thận, tăng đường máu, loãng xương |
| Hydrocotisone enema | 100mg | |
| Thuốc ức chế miễn dịch | ||
| Azathioprine (Imuran) | 1.5 – 2.5mg/kg | Đau đầu, ỉa lỏng, giảm bạch cầu, đau cơ, hủy hoại TB gan… |
| Mercaptopurine(Purinethol – 6MP) | 0.75 – 1.5 mg/kg | |
| Infliximab (Remicade) | 5 mg/kg/tuần | Sốt, nhiễm trùng, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi |
– Với thuốc dạng nang đạn đặt hậu môn: tác dụng ~ 10cm
– Với thuốc dạng bọt (Foams): ~ 15 – 20 cm
– Với thuốc dạng dung dịch thụt (enema): có thể tác dụng tới ĐT sigma v – ĐT góc lách.
Điều trị viêm loét trực tràng (mức độ nhẹ):
* Điều trị tấn công: kết hợp 5 – ASA đường uống. 5 – ASA tại chỗ và kháng sinh đường uống. Có thể kết hợp thêm steroid tại chỗ.
– 5 – ASA đường uống: sulfasalazine 4 -6 g/ngày chia 4 lần, hoặc mesalamine 2.4g – 4.8g/ngày chia 3 lần, hoặc balsalazide 6.75g/ngày chia 3 lần, hoặc olsalazine 1.5 – 3g/ngày chia 3 lần.
– 5 – ASA tại chỗ:
+ Nang đạn đặt hậu môn: 1g x 1 lần (tối trước khi đi ngủ) x 3 tuần.
+ Dung dịch thụt: Rowasa: 4g/ngày
– Steroid tại chỗ: nang đạn đặt hoặc dd thụt hoặc dạng bọt: 100mg x 1 – 2 lần/ngày (tối). Không dùng để điều trị duy trì.
– Kháng sinh: đường uống, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazole 1g/ngày chia 2 lần x 1 tuần.
* Điều trị duy trì:
– Các TCLS có thể cải thiện sau 3 – 4 tuần -> giảm liều dần dần đến liều duy trì bằng 5 – ASA (dạng viêm 1g/ngày hoặc dạng thụt 2g/ngày). Thời gian điều trị duy trì càng kéo dài càng tốt. Duy trì ít nhất 2 năm.
– Điều trị duy trì mesalamine 1g/ngày chia hai lần giảm tỷ lệ tái phát trong vòng 1 năm so với 0.5g x 1 lần/ngày (10% so với 30%).
Điều trị Viêm loét trực tràng và ĐT sigma (hoặc mức độ vừa):
* Điều trị tấn công: kết hợp 5 – ASA đường uống, 5 – ASA tại chỗ và kháng sinh đường uống. Có thể kết hợp thêm steroid tại chỗ.
– 5 – ASA đường uống: liều tấn công 4 – 6g/ngày chia 3 lần.
– 5 – ASA tại chỗ: dùng dung dịch thụt hoặc bọt.
– dd Hydrocortisone 100mg thụt vào buổi sáng.
– Kháng sinh: đường uống, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metromidazole 1g/ngày chia 2 lần x 1 tuần.
– Nếu không đáp ứng -> kết hợp corticoid đường uống với liề 40 – 60 mg/ngày x 10 – 14 ngày.
– Nếu vẫn không đáp ứng, dùng corticoid đường tĩnh mạch liều cao.
* Điều trị duy trì:
– Nếu TCLS cải thiện, sau 6 tuần, bắt đầu giảm liều dần đến liều duy trì 2g sulfasalzine, 1.2 – 2.4g mesalamine, 1g olsalazine/ngày. Thời gian điều trị duy trì càng lâu càng tốt.
Điều trị viêm loét đại tràng phải hoặc toàn bộ đại tràng.
– Thường là mức độ bệnh vừa hoặc nặng:
* Điều trị tấn công: kết hợp 5 – ASA đường uống, steroid đường uống hoặc tĩnh mạch và kháng sinh
– 5 – ASA đường uống: liều tấn công 4 – 6g/ngày chia 3 lần.
– Kết hợp prednisone uống 40 – 60 mg/ngày x 7 – 10 ngày -> khi bệnh ổn định duy trì bằng 5 – ASA đường uống.
– Kháng sinh: đường uống hoặc truyền TM, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazole 1 – 1.5g/ngày x 1 tuần.
– Nếu không đáp ứng: dùng corticoid đường TM 7 – 10 ngày: truyền TM liên tục không có hiệu quả hơn so với tiêm TM.
+ Tiêm TM: Prednisolone 30mg/12h, methylprednisolone 16 – 20 mg/8h, hydrocortisone 100 mg/8h.
+ Nếu lâm sàng cải thiện sau 7 – 10 ngày, giảm liều dần mỗi 5mg/1 tuần cho đến khi có thể cắt hẳn steroid.
– Nếu không đáp ứng: dùng thuốc ức chế miễn dịch với liều đã trình bày
* Điều trị duy trì:
– Điều trị duy trì bằng 5 – ASA đường uống: dò liều duy trì bằng cách giảm dần liều mỗi 4 – 6 tuần.
– Thời gian điều trị duy trì: suốt đời.
Điều trị phình giãn đại tràng nhiễm độc (hoặc thể tối cấp):
– Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
– Steroid tiêm TM với liều: Prednisolone 30mg/12h, methylprednisolone 16 – 20mg/8h, hydrocortisone 100mg/8h.
– 5 – ASA đường uống, liều tấn công 4 – 6 g/ngày chia 3 lần.
– Kháng sinh đường tĩnh mạch: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1- 1.5g/ngày.
– Theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng, bilan viêm và XQ bụng không chuẩn bị.
– Nếu không đáp ứng sau 7 – 10 ngày dùng thuốc ức chế miễn dịch với liều đã trình bày.
Chế độ dinh dưỡng:
– Mức độ nhẹ hoặc vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời.
– Mức độ nặng:
+ Nhịn ăn hoàn toàn.
+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: đảm bảo 2500 kilocalo/ngày.
+ Bổ sung sắt, a.folic 1mg/ngày nếu dùng thuốc 5 – ASA kéo dài.
+ Bồi phụ nước và điện giải.
Điều trị ngoại khoa: cắt toàn bộ đại tràng.
Chỉ định:
– Thủng đại tràng
– Phình giãn ĐT nhiễm độc
– Chảy máu ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại.
– Ung thư hóa hoặc dị sản mức độ nặng.
Các phương pháo khác: đang được thử nghiệm:
– Dùng probiotique Escherichia coli Nissle 1917.
– Sử dụng Nicotine liều cao > 22mg/ngày: cải thiện TCLS trong giai đoạn tiến triển.
– Lidocain 2%.
Theo dõi:
– Sau đợt điều trị tấn công: soi ĐT toàn bộ kiểm tra lại sau 3 – 6 tháng.
– Sau đó: soi đại tràng toàn bộ kiểm tra 1 năm/lần + sinh thiết mỗi 10cm/1 mảnh để tìm tổn thương ung thư hoặc tiền ung thư – > chỉ định phẫu thuật sớm.
– Theo dõi chức năng thận (dùng Pentasa kéo dài)
Biến chứng của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu
– Ung thư hóa: nguy cơ ung thư hóa ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu tăng lên theo thời gian bị bệnh. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng trong 10 năm đầu của bệnh là 2%, sau 20 năm bị bệnh là 8% và sau 30 năm là 18%.
– Phình giãn đại tràng nhiễm độc: khi đại tràng ngang có đường kính > 6cm và xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc. Chẩn đoán phình giãn đại tràng nhiễm độc cần phải được đặt ra khi có 3 trong số các dấu hiệu sau: sốt > 38.6 độ C, mạch > 120 lần/phút, bạch cầu > 10.000 G/l, thiếu máu < 60% giá trị bình thường, Albumin < 30g/l, cộng thêm 1 trong các dấu hiệu sau: ỉa lỏng, rối loạn điện giải, tụt áp, biến đổi về tinh thần.
– Suy dinh dưỡng: do quá trình viêm mạn tính lâu ngày, do mất albumin qua đường tiêu hóa…
– Chảy máu: chảy máu ồ ạt không đáp ứng với điều trị nội khoa. Trong trường hợp này phải đặt ra chỉ định phẫu thuật ngoại kho can thiệp, cắt toàn bộ đại tràng.
