1. Bệnh lý gan cấp và mạn tính trong thai kỳ
– Bệnh lý gan xảy ra với tần suất 5 – 10% trong thai kỳ, khi mắc bệnh lý này đòi hỏi sự phối hợp chẩn đoán và điều trị giữa nhiều chuyên khoa.
– Bệnh lý gan được chia ra thành bệnh lý gan mạn tính, bệnh lý gan thai kỳ và bệnh lý gan mắc phải khi mang thai. Để đánh giá tình trạng bệnh lý gan mật ở một sản phụ, cần khai thác kỹ tiền sử (tiền sử dùng thuốc và thực phẩm hỗ trợ), đánh giá về lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng xác định.
2. Những bệnh lý gan mật đặc trưng của thai kỳ
Những bệnh lý này chỉ xảy ra ở thời điểm mang thai
2.1. Nhiễm độc thai nghén hay nôn nghén quá độ
– Nôn trong thai kỳ diễn ra khá thường xuyên ở giai đoạn sớm, tỷ lệ lên đến 75% thai kỳ.
– Nhiễm độc thai nghén là tình trạng nặng của nôn nghén khi xuất hiện những rối loạn do nôn và buồn nôn, ảnh hưởng đến 0,3 – 2% thai kỳ, chủ yếu vào tuần 4 – 5 ở quý 1, ít khi kéo dài đến 20 tuần.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm độc thai nghén bao gồm triệu chứng nôn kéo dài, xuất hiện ceton niệu, rối loạn điện giải, bất thường men gan và sụt cân ít nhất 5% cân nặng so với trước khi mang thai.
– Tình trạng này thường được điều trị hỗ trợ bằng điện giải, bổ sung vitamin B1, B9 và chống nôn tích cực. Mặc dù bệnh lý này thường không quá nghiêm trọng, nhưng vẫn có tỷ lệ sản phụ sinh non, trẻ nhẹ cân hay chậm tăng trưởng nếu không được điều trị đúng cách.
– Thông thường, các tổn thương gan do tình trạng oxi hóa acid béo từ các cytokines viêm tiết ra ở bánh nhau sẽ được phục hồi hoàn toàn khi tình trạng nôn mất đi.
2.2. Ứ mật trong gan thai kỳ
– Ứ mật trong gan là bệnh lý đặc trưng của thai kỳ, xảy ra chủ yếu ở quý 2 và 3, tỷ lệ khoảng 0,3 – 5,6%.
– Sự gia tăng acid mật, muối mật và ngứa là triệu chứng hay gặp của bệnh lý này, đa phần sẽ giảm dần sau sinh.
– Một số nguy cơ cho thai nhi bao gồm sinh non, ối nhuốm phân su, suy hô hấp sơ sinh. Trong trường hợp muối mật tăng cao > 40 micromol/L, tổ chức ACOG (tổ chức chuyên nghiệp của bác sỹ chuyên khoa Phụ khoa và Sản khoa tại Hoa Kỳ) đề nghị thời điểm kết thúc thai kỳ vào tuần 36 – 37 hoặc ngay thời điểm chẩn đoán ứ mật thai kỳ với thai kỳ lớn hơn 37 tuần.
2.3. Tiền sản giật, sản giật và hội chứng HELLP
– Chuỗi bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ được định nghĩa khi có sự gia tăng huyết áp sau tuần 20 cùng với sự xuất hiện protein niệu hoặc bằng chứng tổn thương các cơ quan đích khác (thận, gan, thần kinh, mắt, hoặc rối loạn đông máu).
– Sản giật được định nghĩa khi có sự xuất hiện của cơn giật. Hội chứng HELLP được chẩn đoán song song với hội chứng tan máu, giảm tiểu cầu và tăng men gan. Ước tính tiền sản giật và các thể tăng huyết áp ảnh hưởng tới 3 – 5% thai kỳ.
– Những yếu tố nguy cơ của chuỗi bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ bao gồm tiền sử tiền sản giật trước đây, đái tháo đường, bệnh lý tự miễn, đa thai… Các bệnh lý tăng huyết áp có thể xuất hiện sau thời điểm 20 tuần cho đến 1 tuần đầu sau sinh.
– Các tổn thương gan được ghi nhận do sự phân giải fibrin gây thiếu máu tại chỗ, gây tăng men gan, vàng da, xuất huyết, nguy kịch đến tính mạng… với tỷ lệ có thể lên đến 45% ở hội chứng HELLP.
2.4. Hội chứng thoái hóa mỡ gan cấp
– Là một cấp cứu sản khoa đặc trưng bởi tổn thương chức năng gan nặng, gây tử vong mẹ và thai nhi, thường xảy ra vào quý III thai kỳ và khoảng 20% sau sinh.
– Bệnh học của thoái hóa mỡ gan là sự thoái hóa tế bào mỡ trong tế bào gan dẫn đến suy đa cơ quan.
– Yếu tố nguy cơ của bệnh bao gồm con so, mang thai bé trai và đa thai.
– Triệu chứng ghi nhận bao gồm buồn nôn, nôn nhiều, vàng da và đau bụng không đáp ứng điều trị.
– Quá trình suy đa cơ quan diễn ra khá đột ngột với tổn thương não, hệ thống đông máu, tụy và tổn thương thận cấp.
– Cận lâm sàng ghi nhận gồm tăng men gan, hạ đường huyết, tăng bilirubin, suy thận, giảm tiểu cầu, toan lactic máu.
– Tỷ lệ tử vong mẹ được ghi nhận khoảng 7 – 18%, tử vong con là 9 – 23%.
– Kết thúc thai kỳ ngay thời điểm phát hiện kết hợp với điều trị hỗ trợ là phương pháp được khuyến cáo trong điều trị thoái hóa mỡ gan cấp.
3. Những bệnh lý gan mạn tính
3.1. Viêm gan B
– Gần như 90% người trưởng thành khỏe mạnh có thể tự đào thải virus viêm gan B, tuy nhiên trẻ em nhiễm HBV từ mẹ có 90% nguy cơ phát triển thành viêm gan B mạn tính có hoặc không có hoạt động miễn dịch.
– Lây nhiễm viêm gan B từ mẹ sang con chiếm tỷ lệ 50% con đường lây nhiễm, quá trình này chủ yếu trong giai đoạn chuyển dạ.
– Trong tình huống mẹ nhiễm viêm gan B đang hoạt động, phương án điều trị bằng kháng virus được khuyến nghị ngay từ khi phát hiện bệnh. Trong trường hợp chưa đủ tiêu chuẩn điều trị, cần kiểm tra mức độ hoạt động của virus HBV và điều trị dự phòng từ tuần 28 – 32 thai kỳ.
– Mặc dù viêm gan B hầu như không có triệu chứng khi nhiễm, tuy nhiên nguy cơ viêm gan cấp với triệu chứng vàng da, tăng men gan, dẫn đến các biến chứng thai kỳ vẫn được ghi nhận.
– Sinh mổ được ghi nhận không làm giảm nguy cơ lây nhiễm bệnh từ mẹ sang con.
– Đối với mẹ đang điều trị viêm gan B, cần tiếp tục theo dõi và điều trị ngắt quãng trong 6 tháng sau sinh, dự phòng nguy cơ bùng phát.
– Ở mẹ nhiễm viêm gan B, trẻ sơ sinh được tiêm vaccine viêm gan B cùng kháng huyết thanh trung hòa trong vòng 12h sau sinh.
– Nuôi con bằng sữa mẹ vẫn được khuyến khích trong trường hợp này, sau 9 -12 tháng trẻ sẽ được test kháng nguyên, kháng thể viêm gan B để quyết định theo dõi và điều trị nếu dương tính.
– Hiện tại những biến chứng do viêm gan B gây ra trong thai kỳ còn nhiều tranh cãi. Trường hợp mẹ có ứ mật thai kỳ được khuyến cáo cần khảo sát HBV.
3.2. Viêm gan C
– Lây nhiễm viêm gan C (HCV) được ghi nhận ngày càng tăng tại Mỹ, nhiều hiệp hội đã khuyến cáo tầm soát HCV trong thai kỳ và định hướng điều trị sau sinh, thời điểm cho con bú.
– Khả năng lây nhiễm HCV từ mẹ sang bé là 5,8% ở mẹ nhiễm HCV đơn thuần và tăng lên 10,8% ở mẹ đồng nhiễm HIV – HCV. Trẻ sơ sinh sau 18 tháng cần được đánh giá nguy cơ nhiễm HCV từ mẹ.
– Cho con bú vẫn được khuyến cáo ở mẹ có HCV trừ trường hợp có tổn thương chảy máu tại chỗ hoặc mẹ đang điều trị với thuốc kháng virus.
– Điều trị kháng virus được đặt ra trước khi mang thai hoặc sau khi sinh.
– Tương tự với viêm gan B, những nguy cơ trong thai kỳ khi mẹ mắc viêm gan C có thể tăng nguy cơ sinh non, đái tháo đường, băng huyết, thai nhẹ cân, thai lưu hoặc sảy thai, và đặc biệt tăng hơn 20 lần nguy cơ ứ mật thai kỳ.
3.3. Bệnh lý mỡ gan không do rượu
– Đây là bệnh lý gan mạn gặp ở độ tuổi sinh sản, nguyên nhân do những biến đổi tăng tỷ lệ mô mỡ, giảm nhạy cảm insulin và tăng ly giải mỡ.
– Bệnh lý mỡ gan không do rượu liên quan đến đái tháo đường thai kỳ, tăng nguy cơ băng huyết và tăng huyết áp thai kỳ.
– Hiện tại chưa có điều trị đặc hiệu đối với bệnh lý mỡ gan không do rượu. Tuy nhiên kiểm soát cân nặng, theo dõi sự phát triển của thai nhi, đánh giá chức năng gan thường quy và thay đổi lối sống được cho là có tác dụng phòng ngừa và giảm thiểu nguy cơ bệnh lý này.
– Sau sinh, cho con bú được khuyến khích ở phụ nữ mắc bệnh lý mỡ gan không do rượu, do tác động giảm lượng mỡ và cải thiện độ nhạy cảm với insulin.
3.4. Bệnh lý viêm gan miễn dịch
– Bệnh lý viêm gan do miễn dịch có thể dẫn đến xơ gan nếu không được điều trị, sản phụ có bệnh lý viêm gan tự miễn có thể dẫn tới nhiều biến chứng nặng nề như sinh non, thai nhẹ cân, đái tháo đường thai kỳ, biến chứng tăng huyết áp thai kỳ,…
– Những tình trạng viêm gan do miễn dịch sẽ tăng nặng hơn trong thai kỳ, do đó khuyến cáo không nên mang thai ít nhất 1 năm sau khi tình trạng tự miễn được kiểm soát bằng thuốc ức chế miễn dịch.
– Trong quá trình mang thai, men gan được khảo sát mỗi quý và mỗi 2 -4 tuần trong 6 tháng đầu sau sinh, điều trị cần được tư vấn và có chỉ định của bác sỹ chuyên khoa.
– Nuôi con bằng sữa mẹ vẫn được khuyến cáo trong trường hợp mắc bệnh lý viêm gan miễn dịch.
3.5. Xơ gan và tăng áp tĩnh mạch cửa
– Trong trường hợp xơ gan còn bù, khả năng có thai không bị ảnh hưởng, nhưng giảm mạnh ở bệnh nhân xơ gan mất bù và tăng áp tĩnh mạch cửa, gây ra bởi sự tổn thương tế bào gan làm suy giảm nồng độ estrogen dẫn đến hậu quả suy chức năng buồng trứng.
– Những biến chứng nặng nề của xơ gan trong thai kỳ được ghi nhận, làm nặng thêm các triệu chứng xuất huyết do vỡ tĩnh mạch trướng, rối loạn đông cầm máu,…
– Hiện nay, xơ gan không còn là chống chỉ định của việc mang thai, tuy nhiên cần theo dõi sát và điều trị kịp thời những triệu chứng nặng của xơ gan và tăng áp tĩnh mạch cửa, đặc biệt nặng lên do thai kỳ.
4. Bệnh lý gan mắc phải trong thai kỳ
– Những bệnh lý gặp trước thai kỳ đều có khả năng nhiễm trong thai kỳ, như viêm gan cấp do virus (viêm gan A, viêm gan E, viêm gan HSV… ), bệnh lý đường mật (sỏi túi mật…) hoặc tổn thương trực tiếp tại gan.
– Xét nghiệm kiểm tra chức năng gan cần được thực hiện nếu sản phụ có triệu chứng đau bụng, triệu chứng sỏi mật, vàng da, xuất huyết…. Những tổn thương tại gan cần có sự tư vấn và điều trị hỗ trợ từ nhiều chuyên khoa phối hợp, đảm bảo thai kỳ an toàn và giảm thiểu tối đa biến chứng lên mẹ và trẻ sơ sinh.
Điều trị bệnh lý gan mật trong thai kỳ cần được cá nhân hóa và theo dõi sát để phát hiện sớm, điều trị và tối đa sức khỏe của mẹ và bé, không chỉ trong thời gian mang thai mà cả quá trình trước trong và sau sinh.
