1. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là gì?
– Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa Glucid mạn tính, là một trong ba bệnh (ung thư, tim mạch, đái tháo đường) không lây truyền, có tốc độ phát triển nhanh nhất.
– Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng tại mắt, tim mạch, thận, thần kinh. Trong đó biến chứng tại mắt rất hay gặp.
– Võng mạc là các lớp sợi thần kinh của mắt, có vai trò tiếp nhận ánh sáng, hình ảnh mắt thu nhận được đến não, và ngược lại truyền hình ảnh mà não phân tích được đến mắt, trong đó hoàng điểm là quan trọng nhất cho hình ảnh tinh tế nhất.
– Bệnh lý võng mạc Đái tháo đường là tình trạng bệnh lý với các tổn thương xảy ra ở võng mạc do bệnh đái tháo đường gây nên. Đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mù lòa và tỷ lệ bị bệnh tăng nhanh trong những năm gần đây tại nước ta.
– Bệnh VMĐTĐ xảy ra hầu hết ở các trường hợp ĐTĐ tiến triển sau 10-15 năm. Người ta thống kê, nhìn chung sau 15 năm bị ĐTĐ, 2% bệnh nhân sẽ mù, 10% bệnh nhân thị lực kém.
– Tần suất bệnh VMĐTĐ trong type 1 (40%) cao hơn trong type 2 (20%). Bệnh VMĐTĐ là nguyên nhân gây mù thường gặp nhất từ 20-65 tuổi.
– Nguy cơ bệnh VMĐTĐ phụ thuộc nhiều yếu tố: thời gian bị ĐTĐ, mức độ đường máu và các yếu tố khác như cao huyết áp, tăng lipid máu, bệnh thận, có thai, các phẫu thuật trong nhãn cầu có thể tăng nguy cơ và mức độ trầm trọng của bệnh VMĐTĐ.
2. Những trường hợp nào có nguy cơ bị bệnh võng mạc đái tháo đường?
– Bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường lâu năm.
– Đường trong máu cao.
– Bệnh đái tháo đường đi kèm với tăng huyết áp đặc biệt có kèm với biến chứng thận.
– Phụ nữ có thai mắc bệnh đái tháo đường.
2.1 Cơ chế phát sinh bệnh.
– Đường máu cao kéo dài gây nên tổn thương các mạch máu của toàn bộ các cơ quan trong cơ thể, biểu hiện rõ nhất ở các vi mạch máu.
– Tại mắt, do tổn thương các mao mạch võng mạc, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương vào võng mạc gây phù nề.
– Tổn thương thành mạch võng mạc biểu hiện bằng mất tế bào nội mạch, màng đáy dày lên, các vi phình mạch, thành mạch bị xơ hóa, rối loạn chức năng, tắc mạch gây giảm khả năng tưới máu, thiếu oxy tổ chức,thành mạch có thể vỡ gây xuất huyết, tính thấm thành mạch tăng gây xuất tiết.
– Khi mao mạch bị phá hủy gây tắc và làm thiếu máu võng mạc, cơ thể phản ứng bằng cách tiết ra các yếu tố kích thích sự phát triển các mạch máu mới (tân mạch) để nuôi dưỡng những vùng võng mạc này. Tuy nhiên những mạch máu này mỏng manh dễ vỡ gây ra các biến chứng xuất huyết võng mạc, dịch kính, xơ hóa gây co kéo bong võng mạc.
3. Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường có bao nhiêu mức độ?
3.1 Bệnh lý VMĐTĐ giai đoạn nền: vi phình mạch có thể quan sát trên lâm sàng đầu tiên, xuất huyết trong võng mạc, xuất tiết cứng, phù võng mạc. Bệnh lý VMĐTĐ giai đoạn nền không cần điều trị laser, tái khám hằng năm và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ như cao huyết áp, thiếu máu, suy thận.
3.2 Bệnh lý hoàng điểm (HĐ) ĐTĐ: phù, xuất tiết cứng hố trung tâm, nguyên nhân thường gặp nhất của giảm thị lực ở bệnh nhân tiểu đường.
+ Bệnh lý HĐ khu trú: vùng rò rỉ giới hạn rõ kèm xuất tiết cứng.
+ Bệnh lý HĐ lan tỏa: phù HĐ dạng nang.
+ Bệnh lý HĐ thiếu máu cục bộ giảm thị lực kèm biểu hiện tương đối bình thường của HĐ mặc dù có xuất huyết, xuất tiết nơi khác. Xác định trên chụp mạch huỳnh quang.
+ Bệnh lý HĐ hỗn hợp phù HĐ lan tỏa, thiếu máu cục bộ.
3.3 Bệnh VMĐTĐ tiền tăng sinh: tất cả các sang thương gây thiếu máu cục bộ võng mạc, biến đổi tiểu tĩnh mạch dưới dạng chuỗi hạt, các tiểu động mạch thu hẹp và tắc nghẽn, nốt dạng bông, xuất huyết dạng vết, những bất thường vi mạch.
3.4 Bệnh VMĐTĐ tăng sinh: tân mạch đĩa thị (NVD), tân mạch nơi khác (NVE), đánh giá tân mạch dựa trên độ trầm trọng (so sánh với đường kính gai thị, đáp ứng điều trị), vị trí (NVE ít xuất huyết hơn NVD), xơ hóa nguy cơ bong võng mạc do co rút.
4. Yếu tố nguy cơ nào ảnh hưởng đến bệnh võng mạc đái tháo đường?
– Thời gian ĐTĐ là yếu tố rất quan trọng, thời gian càng lâu tỷ lệ của bệnh càng cao. Ở những bệnh nhân đuợc chẩn đoán bệnh lý đái tháo đường trước 30 tuổi, sự xuất hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường sau 10 năm là 50% và sau 30 năm là 90%.
– Đường máu cao, tăng huyết áp, suy thận, mất bù trừ của tim, tuổi bệnh nhân, tuổi bắt đầu bị ĐTĐ càng trẻ thì càng nặng, thai nghén, béo phì, nghiện thuốc lá. Những yếu tố này làm bệnh lý VMĐTĐ đến sớm hơn và phát triển nhanh hơn.
– Tần suất của bệnh lý VMĐTĐ theo thời gian:
+ Sau 5 năm: 15 – 30%
+ Sau 10 năm: 35 – 50%
+ Sau 15 năm: 55 – 65%
+ Sau 20 năm: 65 – 85%
+ Sau 30 năm: 75 – 90%
5. Triệu chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường là gì?
– Ở giai đoạn đầu hay giai đoạn chưa tăng sinh, người bệnh thường không tự thấy triệu chứng gì.
– Chỉ khi khám đáy mắt bởi các bác sĩ chuyên khoa mắt với phương tiện chuyên dụng như chụp đáy mắt huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc (OCT), … mới có thể phát hiện những tổn thương đáy mắt như vi phình mạch, xuất huyết, thiếu máu cục bộ võng mạc, …
– Khi có phù hoàng điểm và ở giai đoạn tăng sinh của bệnh, người bệnh thấy giảm thị lực, khuyết tầm nhìn, thấy hình tối bất thường trước mắt, thậm chí mất thị lực. Khám thấy phù hoàng điểm, xuất tiết võng mạc, tân mạch, xuất huyết võng mạc – dịch kính, tổn thương thần kinh thị giác, … ở các mức độ từ nhẹ đến nặng.
– Tóm lại, bệnh võng mạc đái tháo đường:
+ Giai đoạn đầu: không có triệu chứng, chỉ phát hiện nếu được khám định kỳ.
+Thị lực giảm khi có tổn thương của hoàng điểm.
+Giai đoạn tăng sinh: thị lực giảm nhiều, tổn thương đáy mắt nặng.
6. Biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường là gì?
– Xuất huyết dịch kính dai dẳng. BVM do co kéo.
– Màng mờ đục.
– Mống mắt đỏ: glaucoma tân mạch Nhìn mờ, mù lòa.
7. Chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường bằng cách nào?
– Bác sĩ nhãn khoa sẽ nhỏ dãn đồng tử để soi đáy mắt, và phát hiện ra những tổn thương ở võng mạc trước khi VMĐTĐ làm thay đổi thị lực, và đây là cách duy nhất để phát hiện bệnh. Ngoài ra có thể cho làm một số xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như chụp mạch huỳnh quang, chụp OCT để quan sát rõ hơn và theo dõi bệnh.
8. Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường như thế nào?
– Ít nhất 90% trường hợp bệnh mới có thể thuyên giảm nếu được điều trị và theo dõi mắt đúng cách. Do vậy, việc khám mắt hàng năm sàng lọc bệnh cần được thực hiện với tất cả người bệnh đái tháo đường.
– Cần đồng thời điều trị tích cực bệnh đái tháo đường và các tình trạng bệnh khác có ảnh hưởng xấu đến bệnh võng mạc đái tháo đường như tăng huyết áp, tăng lipid máu, hút thuốc, uống rượu, ít vận động, …
– Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường có 3 phương pháp chính: laser, tiêm thuốc vào trong nhãn cầu và phẫu thuật. Việc áp dụng đơn lẻ hoặc kết hợp các phương pháp trên tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.
– Điều trị sớm, tích cực có thể làm dừng hoặc hạn chế giảm thị lực mắt bị bệnh nhưng không thể làm khỏi bệnh.
9. Quy trình điều trị võng mạc đái tháo đường như thế nào?
– Đo thị lực.
– Khám tổng quát về mắt: đo nhãn áp, khám mi mắt, kết giác mạc, tiền phòng, mống mắt, thủy tinh thể đánh giá chung chức năng của mắt.
– Tra thuốc giãn đồng tử để khám dịch kính, võng mạc.
– Chụp hình màu đáy mắt để nhận định các tổn thương giai đoạn sớm.
– Nếu đã xuất hiện các tổn thương, chụp mạch máu huỳnh quang để phát hiện các tổn thương vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết, thiếu máu, tân mạch rất chính xác. Chụp OCT là một phương pháp cực kỳ hiện đại để đánh giá tình trạng phù hoàng điểm và tổn thương của võng mạc trung tâm. Chụp mạch huỳnh quang và OCT còn để theo dõi diễn tiến của bệnh.
– Tùy theo giai đoạn bệnh VMĐTĐ sẽ có phương pháp điều trị thích hợp như: theo dõi, laser quang đông võng mạc, tiêm nội nhãn thuốc ức chế tăng sinh mạch máu (anti-VEGF) hoặc Corticoid chống phù hoàng điểm, phẫu thuật.
9.1 Điều trị laser quang đông võng mạc.
– Laser quang đông là dùng laser tạo ra những điểm bỏng nhỏ trên võng mạc, làm giảm nhu cầu sử dụng ô-xy, ưu tiên cho vùng hoàng điểm quan trọng hơn. Với nhiều kiểu laser khác nhau, áp dụng tùy tình trạng mắtbệnh, có thể làm giảm phù hoàng điểm hoặc hạn chế tân mạch võng mạc nhưng làm tổn thương vĩnh viễn 1 phần võng mạc.
– Trực tiếp phá hủy vùng võng mạc thiếu máu là nơi sản sinh ra yếu tố tăng sinh mạch máu.
– Laser phá hủy các tế bào cảm quang và các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc tiêu thụ oxy có thể gây cãi thiện quá trình oxy hóa của lớp võng mạc phía trong, làm giảm bớt kích thích sản sinh các yếu tố tăng sinh tân mạch.
– Laser có thể làm giải phóng ra yếu tố ức chế tạo tân mạch bình thường vẫn nằm trong biểu mô sắc tố.
– Sau laser bệnh nhân có thể có cảm giác chói lóa, thị lực giảm, có dấu hiệu chớp sáng, những triệu chứng này tạm thời và sẽ hết đi.
– Biến chứng: tổn thương hoàng điểm (phù hoàng điểm, sẹo vùng hố trung tâm …), xuất huyết hắc mạc, ám điểm, xuất huyết dịch kính…
– Bệnh nhân cần phải được tái khám định kỳ, kiểm tra lần đầu 4-8 tuần, sau đó tùy mức độ tổn thương hẹn bệnh nhân khám lại theo dõi sát.
9.2 Tiêm thuốc nội nhãn.
– Tiêm thuốc vào nhãn cầu với corticosteroid (như triamcinolon, dexamethason) và gần đây là các chất ức chế yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (anti-vasoendothelial growth factor/VEGF) như Lucentis, Avastin, Aflibercept có tác dụng rất tốt với phù hoàng điểm và tân mạch võng mạc, an toàn nhưng giá thuốc còn đắt đỏ. Tuy nhiên, bảo hiểm y tế đã chi trả cho người bệnh có thẻ BHYT.
9.3 Cắt dịch kính.
– Phẫu thuật được chỉ định trong một số tình trạng bệnh như xuất huyết dịch kính, màng tăng sinh co kéo võng mạc, … nhằm loại bỏ máu trong buồng dịch kính, phục hồi thị lực cho mắt bệnh, hạn chế biến chứng.
+ Làm trong môi trường quang học: hàng đầu là các xuất huyết dịch kính do ĐTĐ. Xuất huyết nhiều không tự tiêu, xuất huyết có tăng sinh xơ mạch.
+ Loại trừ co kéo dịch kính võng mạc, co kéo do tăng sinh của dịch kính võng mạc, màng xơ mạch.
+ Điều trị các quá trình bệnh lý khác như phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc co kéo, màng tăng sinh dịch kính võng mạc.
10. Bệnh nhân bị đái tháo đường, Bao lâu nên đi khám mắt?
– Bệnh nhân dưới 30 tuổi bị đái tháo đường khám mắt sau 5 năm đầu bị đái tháo đường. Sau đó khám mắt định kỳ 1 năm 1 lần.
– Bệnh nhân trên 30 tuổi nên khám mắt ngay khi được phát hiện có bị ĐTĐ.
– Bệnh nhân có tăng huyết áp và bệnh thận nên khám mắt thường xuyên hơn khoảng mỗi 6 tháng một lần.
– Phụ nữ có thai và bị đái tháo đường phải khám mắt toàn diện trong 3 tháng đầu của thai kỳ.
10.1 Tầm soát bệnh lý VMĐTĐ bằng cách nào?
– Tất cả bệnh nhân trên 12 tuổi, béo phì và có những yếu tố nguy cơ của mất thị lực.
– Phương pháp:
+ Đo thị lực nhìn xa, nhìn gần.
+ Giãn đồng tử.
+ Khám sinh hiển vi đáy mắt có hệ thống.
– Tái khám hằng năm.
– Đáy mắt bình thường.
– BLVM giai đoạn nền nhẹ với xuất huyết hoặc xuất tiết cứng nhỏ.
– Tái khám bác sĩ nhãn khoa thường quy.
+ BLVMĐTĐ giai đoạn nền với xuất tiết vòng lớn trong cung mạch thái dương chính nhưng không đe dọa hoàng điểm.
+ BLVMĐTĐ giai đoạn nền không có bệnh lý hoàng điểm nhưng có giảm thị lực.
Đến khám bác sĩ nhãn khoa sớm.
+ BLVMĐTĐ nền với xuất tiết cứng và hoặc xuất huyết trong vòng 1 đường kính gai từ hố trung tâm.
+ BLVMĐTĐ nền với bệnh lý hoàng điểm.
+ BLVM ĐTĐ tiền tăng sinh.
– Đến khám bác sĩ nhãn khoa khẩn cấp:
+ BLVMĐTĐ tăng sinh.
+ Xuất huyết trước võng mạc hay dịch kính.
+ Mống mắt đỏ.
+ Bệnh võng mạc.
11. Làm gì để ngăn ngừa bệnh VMĐTĐ?
– Bệnh nhân ĐTĐ có thể kéo dài thời gian không mắc bệnh, hoặc làm chậm diễn tiến bệnh VMĐTĐ bằng cách giữ mức độ đường máu và huyết áp ổn định.
-Các chỉ số này luôn nằm trong giới hạn an toàn mà bác sĩ điều trị ĐTĐ đặt ra.
– Khám mắt định kỳ. Đừng chờ đợi cho đến khi có triệu chứng rồi mới đi khám mắt.
– Phòng ngừa bằng cách loại bỏ các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến võng mạc như thuốc lá, béo phì, … đồng thời khám mắt định kỳ, ít nhất 1 năm một lần.
– Nếu đã có bệnh thì khám thường xuyên hơn, định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 1 năm 1 lần, để bác sĩ tại bệnh viện mắt phát hiện sớm tổn thương võng mạc, tư ván điều trị hay được điều trị sớm sẽ giữ được thị lực, ngăn ngừa tình trạng giảm thị lực hoặc mù.
