Trong quá trình đón con chào đời, dù là sinh thường hay sinh mổ việc quản lý cơn đau đều rất quan trọng, giúp mẹ hồi phục nhanh chóng và thoải mái hơn. Dưới đây là một số phương pháp giảm đau được áp dụng tại Bệnh viện Đa khoa Gia Đình cho các mẹ trong và sau sinh
I. Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng
Áp dụng cho chuyển dạ sinh thường và phẫu thuật lấy thai
Gây tê ngoài màng cứng là thủ thuật giảm đau phổ biến nhất trong quá trình chuyển dạ và giảm đau sau mổ. Đây là một thủ thuật an toàn và hiệu quả, được thăm khám, chỉ định và thực hiện bởi các bác sĩ gây mê giàu kinh nghiệm.
1. Gây tê ngoài màng cứng là gì?
Gây tê ngoài màng cứng là kỹ thuật gây tê trên trục thần kinh trung ương, bác sĩ sẽ đưa các thuốc vào khoang ngoài màng cứng giúp giảm hoặc không còn cảm giác đau cho bệnh nhân.
2. Lợi ích
– An toàn cho chuyển dạ và sinh con, sản phụ vẫn có thể di chuyển trên giường bệnh và rặn sinh bé.
– Giúp sản phụ có thể nghỉ ngơi trong quá trình chuyển dạ, giảm mất sức khi thời gian chuyển dạ kéo dài, không có những trải nghiệm tiêu cực bởi cơn đau do chuyển dạ gây ra.
– Các thuốc được sử dụng trong khoang ngoài màng cứng hầu như không đi qua nhau thai nên không ảnh hưởng đến thai nhi.
– Giảm đau hiệu quả: Cung cấp sự giảm đau liên tục và ổn định trong suốt quá trình chuyển dạ / phẫu thuật và sau phẫu thuật.
– Kiểm soát đau tốt: Cho phép sản phụ có thể tự điều chỉnh liều lượng thuốc tê theo nhu cầu cá nhân, nhưng vẫn nằm trong giới hạn liều lượng đã được bác sĩ gây mê cài đặt trên máy. Điều này giúp kiểm soát đau một cách hiệu quả và linh hoạt, đồng thời giảm thiểu nguy cơ quá liều, giúp sản phụ phục hồi nhanh hơn.
– Giảm đau tốt giúp sản phụ ho, thở sâu và hợp tác tốt với vật lý trị liệu nên giảm tỉ lệ xẹp phổi, viêm phổi.
– Giảm khả năng thuyên tắc tĩnh mạch sâu do sản phụ có thể vận động sớm sau chuyển dạ, phẫu thuật lấy thai.
– Hạn chế giảm nhu động ruột sau mổ giúp cải thiện biến chứng dính ruột, tắc ruột.
3. Gây tê ngoài màng cứng có đau và gây biến chứng đau lưng không?
– Bác sĩ Gây mê hồi sức sẽ sử dụng một bộ dụng cụ chuyên dùng để thực hiện thủ thuật gây tê ngoài màng cứng, có sử dụng thuốc gây tê tại chỗ vùng đi kim nên trong suốt quá trình làm thủ thuật hầu như sản phụ sẽ không đau hoặc chỉ đau thốn nhẹ vùng chọc kim.
– Sau đó, bác sĩ sẽ luồn dây catheter vào khoang ngoài màng cứng, sợi dây này rất mềm và mảnh. Dây catheter này sẽ được cố định kỹ sau lưng và sẽ được rút ra khi sinh em bé xong/kết thúc giảm đau sau phẫu thuật. Thuốc sẽ được đưa vào khoang ngoài màng cứng thông qua catheter này.
– Khi thực hiện gây tê ngoài màng cứng, bác sĩ sẽ thao tác ở vị trí vùng lưng của sản phụ. Vì vậy, nhiều người sẽ nghĩ rằng gây tê ngoài màng cứng có thể gây đau lưng. Thực tế, đau lưng do gây tê ngoài màng cứng tương đối ít gặp, nếu có sẽ tự biến mất trong 2-3 ngày sau đó.
– Một số trường hợp có bệnh lý về cột sống dẫn đến việc gây tê ngoài màng cứng khó khăn sẽ có nguy cơ đau lưng cao hơn. Triệu chứng đau lưng này sẽ biến mất trong vài ngày, việc gây tê ngoài màng cứng không gây ra đau lưng lâu dài hay mạn tính.
– Hơn 50% những sản phụ sau khi sinh bị đau lưng dù có gây tê ngoài màng cứng hay không có thể do nhiều nguyên nhân như giãn các dây chằng vùng cột sống thắt lưng, biến đổi cột sống khi mang thai hoặc do các tư thế sinh hoạt khi mang thai,… Do đó sản phụ cần cân nhắc các ích lợi của gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ khi được các bác sĩ chỉ định thực hiện thủ thuật này.
4. Thời điểm thực hiện gây tê ngoài màng cứng
– Trường hợp giảm đau chuyển dạ sinh thường: bắt đầu thực hiện khi sản phụ bước vào giai đoạn chuyển dạ tích cực (cổ tử cung mở khoản 4-5cm)
– Trường hợp giảm đau sau phẫu thuật lấy thai: được thực hiện trước quá trình phẫu thuật.
5. Quy trình gây tê ngoài màng cứng
5.1. Chuẩn bị
– Sản phụ được bác sĩ giải thích kỹ lưỡng về quy trình, lợi ích và rủi ro của phương pháp.
– Được thăm khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá tình trạng sức khỏe.
– Sau khi đã đủ điều kiện để thực hiện thủ thuật, sản phụ được gắn thiết bị theo dõi và lắp đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và truyền trước dịch tinh thể.
5.2. Quy trình kỹ thuật
– Bước 1: Thai phụ được hướng dẫn nằm nghiêng, cuộn người hình chữ u và giữ tư thế theo chỉ dẫn của bác sĩ/ kỹ thuật viên.
– Bước 2: Thai phụ được sát trùng vùng lưng và cần giữ cơ thể thả lỏng, thoải mái.
– Bước 3: Bác sĩ tiến hành tiêm thuốc tê vào vị trí đã xác định tại vùng lưng dưới của thai phụ.
– Bước 4: Ống thông sẽ được đưa qua kim, sau đó bác sĩ rút kim và cố định hoàn toàn ống thông.
– Bước 5: Một lượng nhỏ thuốc tê sẽ được tiêm thử vào vị trí vừa tiêm để xác định chính xác vị trí ngoài màng cứng.
– Bước 6: Lượng thuốc tê cần thiết được đưa vào khoang ngoài màng cứng. Trong quá trình gây tê, chỉ số sinh tồn của thai phụ được theo dõi liên tục. Sau khi gây tê, cảm giác tại vùng lưng chậu tạm thời mất đi. Ngoài ra, thai phụ vẫn hoàn toàn tỉnh táo trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật
– Bước 7: Thuốc tê tiếp tục được truyền vào cơ thể theo đúng liều lượng suốt toàn bộ quá trình sinh/giảm đau sau phẫu thuật.
– Bước 8: Khi kết thúc quá trình giảm đau trong chuyển dạ hoặc sau mổ, catheter ngoài màng cứng sẽ được rút ra nhẹ nhàng bởi nhân viên y tế, đảm bảo không gây khó chịu và đảm bảo an toàn cho sản phụ.
6. Chỉ định và chống chỉ định
– Chỉ định gây tê ngoài màng cứng trong các phẫu thuật từ ngực trở xuống và giảm đau trong chuyển dạ sinh thường.
– Tuyệt đối chống chỉ định trong trường hợp:
+ Người bệnh từ chối thực hiện
+ Nhiễm khuẩn tại vùng da cần chọc kim gây tê
+ Nhiễm khuẩn toàn thân, bao gồm nhiễm khuẩn máu hoặc vãng khuẩn máu
+ Rối loạn đông máu
+ Tăng áp lực nội sọ
+ Có tiền sử dị ứng với thuốc gây tê
+ Bệnh lý tim mạch
+ Không đủ dụng cụ và phương tiện hồi sức.
– Ngoài ra còn có một số trường hợp chống chỉ định tương đối như:
+ Nhiễm khuẩn ở gần vùng định gây tê
+ Thiếu khối lượng tuần hoàn
+ Có các bệnh ở hệ thần kinh trung ương
+ Đau lưng mạn tính, hoặc gù vẹo cột sống.
7. Tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài cứng
– Mặc dù bất kỳ phương pháp gây tê nào cũng có thể đi kèm với rủi ro, nhưng lợi ích của gây tê ngoài màng cứng thường vượt trội hơn khi bác sĩ Gây mê hồi sức đã cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định cho sản phụ. Giúp mẹ cảm thấy an tâm, tránh được các sang chấn tâm lý trong quá trình phẫu thuật hoặc chuyển dạ, đồng thời hỗ trợ hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật.
– Thuốc tê được tiêm vào khoang ngoài màng cứng có thể xảy ra một số tác dụng phụ và biến chứng hiếm gặp như: hạ huyết áp, ngộ độc thuốc tê, tụ máu ngoài màng cứng, nhiễm trùng, thủng màng cứng, ức chế vận động quá mức, buồn nôn, nôn, run lạnh, đau đầu, đau lưng, đau vai gáy, tê chân kéo dài và bí tiểu.
– Để đảm bảo an toàn, các bác sĩ và điều dưỡng gây mê hồi sức luôn theo dõi sát sao bệnh nhân và sản phụ bằng các thiết bị theo dõi hiện đại. Điều này giúp phát hiện và xử trí kịp thời nếu có bất kỳ bất thường nào xảy ra trong quá trình thực hiện thủ thuật.
II. Kỹ thuật gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP BLOCK)
Áp dụng cho giảm đau sau phẫu thuật lấy thai
1. Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng là gì?
Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng Tap block (Transversus Abdominis Plane Block) là phương pháp tiêm thuốc tê vào giữa 2 lớp cân của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng dựa vào hướng dẫn của máy siêu âm. Đây là vị trí chứa các nhánh thần kinh bì ngoài của các thần kinh gian sườn từ ngực 7 đến ngực 11, thần kinh dưới sườn (ngực 12) và thần kinh chậu hạ vị (thắt lưng 1). Nhờ thế, TAP block phong bế cảm giác đau do vết mổ ở thành bụng gây ra (da, cơ, cân, phúc mạc thành).
2. Lợi ích
– Giảm đau hiệu quả: TAP block giảm đau đáng kể cho toàn bộ thành bụng, giúp sản phụ cảm thấy thoải mái hơn sau phẫu thuật.
– Giảm sử dụng opioids: Nhờ hiệu quả giảm đau tốt, TAP block giúp giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau mạnh như opioids, từ đó giảm nguy cơ sử dụng thuốc độc nghiện.
– Ít tác dụng phụ: So với các phương pháp khác Tap block ít tác dụng phụ và an toàn hơn cho bệnh nhân.
3. Hạn chế
– Tap block chủ yếu hiệu quả đối với đau thành bụng và không hiệu quả đối với đau nội tạng
– Thời gian hiệu quả ngắn: Thời gian giảm đau của TAP block có thể ngắn hơn so với các phương pháp khác, đòi hỏi phải kết hợp với các phương pháp giảm đau khác để duy trì hiệu quả.
– Tác dụng phụ không mong muốn: Dù hiếm gặp nhưng vẫn có nguy cơ xảy ra như ngộ độc thuốc tê toàn thân LAST, nhiễm trùng chỗ tiêm…
4. Chỉ định và chống chỉ định
– Chỉ định: Giảm đau sau phẫu thuật thành bụng, mổ lấy thai, mổ phụ khoa…
– Chống chỉ định:
+ Người bệnh từ chối
+ Dị ứng thuốc tê
+ Viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê
+ Thiếu thể tích tuần hoàn chưa bù đủ, sốc
+ Rối loạn đông máu nặng
+ Dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian
+ Hẹp van hai lá khít, van động mạch chủ khít
+ Tăng áp lực nội sọ
5. Quy trình gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (Tap block)
5.1. Chuẩn bị
– Sản phụ được bác sĩ giải thích kỹ lưỡng về quy trình, lợi ích và rủi ro của phương pháp.
– Bác sĩ thăm khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá tình trạng sức khỏe của sản phụ.
– Lắp đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và truyền trước dịch tinh thể.
– Chuẩn bị phương tiện dụng cụ:
+ Máy siêu âm đầu dò cong Convex tần số 2 -6 MHz
+ Thuốc gây tê: Anaropin, Levobupivacain, Ropivacaine…
+ Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, khăn lỗ vô trùng, Kim tê loại không có kích thích 100mm, 21G
+ Thuốc dụng cụ trang thiết bị hồi sức cấp cứu khác
5.2. Quy trình tiến hành
– Bệnh nhân nằm ngửa, vùng bụng được làm sạch và sát trùng
– Dùng đầu dò Linear tần số 2 -6 MHz để xác định vị trí tiêm chính xác
– Tiêm thuốc tê:
+ Sử dụng kim tiêm ngắn và cùn để cảm nhận rõ ràng khi kim đi qua các lớp cơ
+ Tiêm thuốc tê vào vùng giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, đảm bảo không gây tổn thương các cơ quan nội tạng.
5.3. Theo dõi
– Để đảm bảo an toàn, các bác sĩ và điều dưỡng gây mê hồi sức luôn theo dõi sát sao bệnh nhân và sản phụ bằng các thiết bị hiện đại, giám sát các dấu hiệu sinh tồn như tri giác, nhịp tim, điện tim, huyết áp, độ bão hòa oxy, cùng với mức độ phong bế cảm giác và vận động. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS và theo dõi các tác dụng không mong muốn giúp phát hiện và xử lý kịp thời nếu có bất thường xảy ra.
III. Giảm đau bằng morphin tủy sống
Áp dụng cho giảm đau sau phẫu thuật lấy thai
1. Giảm đau bằng morphin tủy sống là gì?
Gây tê tủy sống bằng morphin là một phương pháp giảm đau hiệu quả được sử dụng rộng rãi trong các ca phẫu thuật. Phương pháp này giúp giảm đau bằng cách tiêm morphin trực tiếp vào không gian dưới nhện (intrathecal space) của cột sống, từ đó chặn các tín hiệu đau từ dây thần kinh.
Gây tê tủy sống đã trở thành phương pháp vô cảm phổ biến trên nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam. Đặc biệt những năm gần đây, việc phối hợp morphin với thuốc tê tủy sống mang lại hiệu quả giảm đau rất tốt cho người bệnh trong và sau mổ 24 giờ.
– Giúp người bệnh có thể vận động và rời phòng theo dõi sau mổ sớm. Thuận lợi cho người nhà chăm sóc, qua đó giúp tâm lý người bệnh thoải mái, ổn định và nhanh hồi phục hơn, hạn chế sử dụng các thuốc đường toàn thân và các tác dụng phụ của thuốc.
2. Lợi ích của giảm đau bằng morphin tủy sống
– Chỉ sử dụng 01 liều duy nhất giảm đau được trong vòng >= 24 giờ
– Giảm đau tốt: bệnh nhân sau mổ, giảm đau trong bệnh lý nội khoa, giảm đau trong sản khoa, giảm stress
– Giảm biến chứng và cải thiện kết quả sau mổ
– Sử dụng morphin không chất bảo quản, an toàn cho người bệnh
– Giảm liều morphin toàn thân, giảm tác dụng phụ
– Chi phí thấp.
3. Chỉ định và chống chỉ định
– Chỉ định: Giảm đau trong và sau phẫu thuật
– Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân từ chối gây tê / morphine
+ Dị ứng thuốc tê
+ Thiếu khối lượng tuần hoàn lớn
+ Vùng da chọc kim gây tê nhiễm trùng, nhiễm trùng toàn thân nặng
+ Dị dạng cột sống
+ Bệnh ưa chảy máu hoặc đang dùng thuốc chống đông máu
+ Bệnh động kinh, bệnh tâm thần
+ Bệnh tim mạch nặng
4. Quy trình giảm đau bằng morphin gây tê tủy sống
4.1. Chuẩn bị
– Sản phụ được Bác sĩ giải thích kỹ lưỡng về quy trình, lợi ích và rủi ro của phương pháp.
– Sản phụ được thăm khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá tình trạng sức khỏe.
– Lắp đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và truyền trước dịch tinh thể.
– Phương tiện dụng cụ:
+ Vật tư: Kim tủy sống, bơm tiêm…
+ Thuốc gây tê: Marcain
+ Thuốc giảm đau: Fentanyl, Morphine (kết hợp với thuốc gây tê để tăng hiệu quả giảm đau)
+ Thuốc dụng cụ trang thiết bị hồi sức cấp cứu khác.
4.2. Tiến hành
– Bước 1: Sản phụ được thực hiện kỹ thuật ở tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng cong lưng tôm.
– Bước 2: Sát trùng vùng lưng
– Bước 3: Bác sĩ xác định vị trí và chọc kim cho đến khi đạt được cảm giác mất sức cản do kim đi qua màng cứng.
– Bước 4: Kiểm tra nếu có dịch não tuỷ chảy ra, quay mũi vát của kim về phía đầu người bệnh và bơm thuốc tê.
– Bước 5: Rút kim kết thúc thủ thuật.
5. Những rủi ro có thể gặp phải khi giảm đau bằng morphin tủy sống
– Buồn nôn và nôn sau mổ
– Ngứa
– Hạ thân nhiệt và run
– Bí tiểu
Tất cả những biến chứng trên đều có thể khắc phục được. Phương pháp này sử dụng một lượng thấp morphin nên giảm được tác dụng phụ do thuốc mang lại so với đường toàn thân. Bác sĩ gây mê hồi sức sẽ có phương pháp dự phòng phù hợp cho sản phụ để giảm thiểu những tác dụng có hại.
